肛肠科青年医师进行基本技能培训的实践与思考

外科学是一门实践性学科，除了需要掌握基本知识外，更注重对基本技能的熟练掌握，青年医师富有活力，学习能力强，易于接受新事物，因此，外科青年医师的培养对于外科学的发展起着重要的作用[1]。肛肠科病种多，发病率高，各类手术相差较大[2]，且术后护理极其重要。因此，肛肠科医师的培训难度高，培训过程复杂，需要进行深入的研究。

1 肛周常见疾病简介

肛肠科常见病包括痔、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、便秘、结直肠肿瘤等疾病 。痔是一种十分常见的疾病，在民间有“十人九痔”的说法，典型临床表现为：疼痛、便后滴血、肛门肿物脱出（俗称脱肛）、排便困难、瘙痒等。根据解剖特点可分为：内痔、外痔、混合痔。痔的形成原因包括：（1）不良饮食习惯（饮酒、辛辣食物）；（2）不良如厕习惯；（3）职业病（久坐、久卧）；（4）便秘；（5）女性怀孕和分娩；（6）其他疾病（如直肠恶性肿瘤等所致）。痔病分度主要针对内痔而分为四度：Ⅰ度，便时带血，无内痔脱出；Ⅱ度，便时带血，伴内痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度，便时偶带血，内痔脱出，须用手还纳；Ⅳ度，内痔脱出，不能还纳。血栓痔是痔的一种特殊类型，常因过食辛辣刺激食物，刺激引起，另外吸烟也有一定的诱发作用。患者肛门肿胀、疼痛明显，且伴有有异物感，肛检可见肛周或肛管皮下有葡萄状暗紫色肿物，或有轻度糜烂出血。嵌顿痔疼痛明显，肛管、直肠黏膜下移，脱出嵌顿不能还纳，反复刺激肛门而引起括约肌痉挛，导致痔静脉、淋巴回流障碍，常伴有血栓形成，是痔最常见和最严重的并发症之一。环状痔，也叫“梅花痔”，是指内痔或混合痔累及肛管的环周，是痔疮较重时的表现，多见于肛门肌肉松弛的患者，老年人、便秘患者、女性及体弱多病者多见。广州医科大学附属第五医院肛肠外科已完成数千例痔疮手术，手术安全，患者满意度高。包括：（1）血栓性外痔剥离术 ：适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者；（2）传统痔切除术： 即外剥内扎术；（3）痔上黏膜环切术（PPH）：PPH手术与传统痔切除术相比，手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少；（4）内痔套扎术：负压套扎疗法简便、安全而微创，无疼痛，手术时间短，住院时间短或无需住院，是治疗内痔和年老患者的好方法。痔疮手术后要注意饮食，不要吃辛辣刺激食物，禁止喝酒抽烟。避免久坐久站、多运动、避免疲劳，饮食不宜过多、过饱，以免因大便干燥，排出困难而减缓了痔疮手术后的恢复。调整饮食是治疗便秘的重要环节。 主要包括：（1）少吃高脂肪、高蛋白质食物，高脂肪、高蛋白质食物可使大便排泄缓慢，导致便秘从而加重症状；（2）多进食膳食纤维类食物，如芹菜、大白菜、菠菜、花菜、韭菜等，膳食纤维消化后残渣较多，可促进粪便成型，刺激肠道蠕动，使粪便易于排出；（3）多吃水果：如有润滑作用的香蕉、苹果，还有核桃、花生、芝麻等具有润肠通便的作用，能通过改善便秘而减轻患者症。

肛裂是消化道出口从齿线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开，反复不愈的一种疾病临床表现：疼痛、便血、便秘肛裂分期：根据病情轻重可分为三期：Ⅰ期肛裂：初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂。通常伤口表浅，伴有出血，鲜红色；Ⅱ期肛裂：指肛管部位的溃疡性裂口，较Ⅰ度深，一般不伴有肥大肛乳头、前哨痔等；Ⅲ期肛裂：陈旧性肛裂，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及哨兵痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。肛裂的治疗方法主要包括：（1）扩肛：主要适用Ⅰ、Ⅱ期肛裂。操作简便，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发；（2）手术治疗：采取“肛裂切除+内扩约肌切断术”肛管松解术，这是临床最安全可靠的手术方法。

肛周脓肿又称肛管直肠周围脓肿，中医称为肛痈。肛周脓肿指肛门周围、肛管心及直肠周边的急性感染，属于细菌感染，是肛瘘的前身。肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为险，如果不及时处理，可能会导致感染性休克，甚至危及生命。型临床表现：疼痛、发热。本病的治疗没有太多选择，治愈的方法只有手术，且越早越好。（1）抽脓减压：局部消毒，用注射器从脓肿最薄弱处刺入脓腔，抽净脓液。本方法可以暂时减轻脓腔张力，缓解疼痛，适用于临时的应急处理，但不能代替手术。（2）切开排脓：属于暂时性的应急处理，或是二次手术疗法的第一次手术。可迅速减轻症状，但不能代替根治术，待瘘管形成，内口明确，再行根治术。（3） 根治术： ①低位脓肿-直接切开。②马蹄脓肿-切开加旷置。③高位脓肿挂线术。④高位脓肿-等压引流术。注意：肛周脓肿如不处理内口多会形成肛瘘，所以初次手术如仅行切开术，必须行二次手术处理内口。

文章来源：《中国肛肠病杂志》 网址: http://www.zggcbzz.cn/qikandaodu/2020/0915/408.html